Tıbbi Kayıtlar

Medical Records

İpek Sevda Söğüt

Tıbbi kayıtlar, belirlenen standartlara uygunluğunu denetlemenin ve aksayan yönleri iyileştirmek için veri toplamanın, ayrıca iyi bir kalite yönetim sisteminin gereği olarak tutulan kayıtlardır. Kişilerin sağlık durumu ve hastalıklarıyla ilgili her türlü tıbbi kaydın, kişilerin doğum öncesi dönemlerinden başlayarak ölünceye kadar düzenli ve eksiksiz tutulması ve kaydedilmesi, onların sağlıklı yaşam sürebilmeleri bakımından çok önemlidir. Tıbbi kayıt tutma yükümlülüğünün amacı, hastanın tedavisinin güvenli şekilde yapılması, ileride doğabilecek ihtilaflar bakımından delillerin güvence altına alınması ve sorumlu tutulabilmedir. Hastanın tedavi sürecine ilişkin bilgilerin garanti altına alınması öncelikli amaçtır. Kayda geçirme zorunluluğu hekim için mesleğinin bir gereği ve sözleşmeden kaynaklanan borcudur. Kayıt altına alınması gereken husus, tıbbi standartlara göre gerekli olan hususlardır. Dolayısıyla, “tıbbi standartlara göre kayıt altına alınma yükümlüğü kapsamında, tıbben teşhis ve tedavide gerekli olma”, tedaviyle ilgili tedbir veya bulgunun, hukuken kayıt edilip edilmemesi gerekliliğinin de kıstasını teşkil etmektedir. Tıbbi kayıtları tutma yükümlülüğünün ihlalinden kaynaklanan sonuçlara baktığımızda, kayıtları eksik tutmanın tek başına tıbbi uygulama hatası olarak kabul edilmediği, ancak bu yükümlülüğün ihlalinin hem meslek hukuku hem de ispat hukuku açısından önemli sonuçlar doğurduğu kabul edilmektedir.

Tıbbi, Kayıtlar, Sağlık, Hukuk, Hasta.

Medical records are the records kept as a requirement of checking the conformity to specified standards and data collection for improving the deficient points and also a quality management system. Keeping any medical records regarding health state and illnesses of persons in a proper and complete manner from their birth to death is at vital importance for the persons to live healthily. The aim of keeping medical records is to provide a safe treatment to the patient, to assure any evidences in terms of any future disputes and probability to be hold responsible. The principle aim is to guarantee the information concerning treatment process of the patient. The obligation to record the information is a professional requirement for and contractual charge of a doctor. The issues to be recorded are the issues deemed necessary in accordance with the medical standards. Therefore “the necessity in medical diagnosis and treatment under the scope of obligation of recording in accordance with medical standards” forms the criterion for the necessity of legal recording of a measurement or a finding of a treatment. When the results arising from the breach of the obligation to keep medical records are analyzed, it is agreed that incomplete record keeping is not solely a medical malpractice, however breach of this obligation results in major problems in terms of professional codes and the law of evidence.

Medical, Records, Health, Law, Patient.

GİRİŞ

Tıbbi kayıtlar, belirlenen standartlara uygunluğunu denetlemenin ve aksayan yönleri iyileştirmek için veri toplamanın, ayrıca iyi bir kalite yönetim sisteminin gereği olarak tutulan kayıtlardır. Kişilerin sağlık durumu ve hastalıklarıyla ilgili her türlü tıbbi kaydın, kişilerin doğum öncesi dönemlerinden başlayarak ölünceye kadar düzenli ve eksiksiz tutulması ve kaydedilmesi, onların sağlıklı yaşam sürebilmeleri bakımından çok önemlidir¹.

Bilindiği üzere tıpta teşhisin doğru ve eksiksiz olması, sağlık kurumunun ve/veya hekimin sorumluluğuna gidilebilmesi yanında, doğru teşhis-doğru tedavi ilişkisi bakımından önem arz etmektedir. Bir hastalığın teşhisi ve tedavi planının yapılabilmesi, hastanın ve ailesinin geçmiş öyküsünün alınması, elle, aletle ve cihazla fiziki muayenenin tam, eksiksiz ve doğru olarak yapılabilmesine bağlıdır. İşte bu aşamaların eksiksiz ve doğru olarak yapıldığı ancak tutulan tıbbi kayıtlardan anlaşılabilmektedir².

Türk Standartları Enstitüsü’nün 1996 yılında yayımladığı “Hastane Akreditasyon Tasarısı”nda, Tıbbi Kayıt: «Hastanın hastalığının seyrini tarif eden, periyodik gelişme notları dahil olmak üzere, hastanın bakımı ile ilgili bütün sağlık disiplinleri tarafından gerçekleştirilen, teşhis ve tedavi faaliyetlerinin organize edilmiş raporu» şeklinde tarif edilmektedir. Bu tanımın, Hastane akreditasyonu bağlamında yapılmış olmasına rağmen, içeriği dikkate alındığında, tıbbi kayıtların, sağlık kurumları kadar muayenehane hekimliği açısından da önemli olduğu görülmektedir³.