Plasebo (Teselli İlacı, Yalancı İlaç, Kukla İlaç, Şeker İlacı): Etkisiz Deney İlacı mı? Düşüncenin İyileştirilmesi mi?

Cahit DOĞAN

1. PLASEBO KAVRAMI VE ÇEŞİTLERİ

Plasebo etimolojik olarak Latinceden dünya dillerine geçmiş bir kelime olup, Türkçeye ‘hoşa gideceğim’, “memnun olacağım” ya da ‘benden hoşnut olunacak’ şeklinde tercüme edilebilir. Pek çok Hint Avrupa dilinde bu kelime Latince yazıldığı gibi kullanılmaktadır; Türkçede ise, ‘plasebo’ olarak ifade edilmektedir. Plasebonun tıp ve farmakolojideki anlamı farklıdır. Bu her iki bilim dalında plasebo, dar ve geniş anlamda kullanılır. Dar anlamda plaseboyu; ilaç maddesi içermeyen ve bu nedenle de farmakolojik etkisi bulunmayan sözde ilaç, yani görünüşte ilaç olarak tanımlamak mümkündür. Geniş anlamda plasebo kavramına, sözde müdahaleler, meselâ sözde ameliyatlar da dâhil edilmektedir¹ .

Plasebo kavramının klasik tanımı şu şekildedir: Plasebo; renk, şekil ve koku gibi özellikleriyle normal ilaçların ticarî şekillerinden herhangi biri (ampul, draje, şurup, … vs.) şeklinde üretilmiş; fakat farmakolojik olarak etken (aktif) madde içermeyen ve hiçbir farmakolojik etkisi olmayan ilaç şekli yani preparatlardır (müstahzarlardır).

Plasebo (Placebo, Placare): Potansiyel tedaviye benzer şekilde tasarlanan inaktif madde veya işlemdir. Plasebo; ilaçları, akapuntur gibi işlemleri veya cerrahi işlemleri taklit edebilir² .

Tıpta çeşitli türlerde plasebo kullanılır. Bu türler şu şekilde özetlenebilir³ :

1. Gerçek Plasebo: Bu tür plasebolar, şeker ve nişasta içeren görünüşte (sözde) ilaçlardır. Ayrıca tad dengeleyici veya boya maddeleri de bu tür plasebolara karıştırılmaktadır. Bu tür plasebolara akapunktur iğneleri de dâhil edilmektedir.

2. Aktif Plasebo: Bu tür plasebolar belirli araştırmalarda kullanılmaktadır. Aktif plaseboda ilacın etkisi değil, ilacın yan etkileri taklit edilmektedir.

3. Takma İsimli (Mahlaslı) Plasebo: Tıbbın ulaştığı bilgi ve araştırmalara göre, belli bir hastalıkta etkili olmadığı bilinmesine rağmen bu hastalık için kullanılan ilaçlardır. Mahlaslı plasebonun ilgili hastalıkta etkili olmamasının nedeni ya dozajının gereğinden daha az olması ya da ilacın kullanıldığı etkili olduğu alana bu tür hastalıkların dâhil olmamasından kaynaklanmaktadır.

4. En Geniş Anlamda Plasebo: Her türlü görünüşte tedavi plasebo olarak adlandırılabilir. Meselâ, görünüşte ameliyatlar.

Farmakolojik etkisi olmayan plasebolara, saf plasebo denir. Çeşitli etkileri olan plasebolara ise, saf olmayan plasebo denir. Meselâ, aneljezik bir ilacın etkinliğinin araştırıldığı bir çalışmada uygulanmakta olan plasebo içeriği un ya da şeker ihtiva eden bir kapsülse bu saf plasebodur. Buna karşın vitamin ihtiva ediyorsa saf olmayan plasebodur⁴ .

Plasebo ilaçlarının yaptığı etkiye de; plasebo etkisi (placebo effect) ya da plasebo cevabı denir (hastanın tedaviye cevap vermesi anlamında). Bu tepkiyi veren şahsa da, “yalancı ilaca tepki verici” adı verilir. Hastalığın plasebo sayesinde organik mi ya da psikosomatik mi olduğu görülebilmektedir.

Efes ve Bergama antik şehirlerinde tıbbî tedavide, telkin etkisinden faydalanılmıştır. Hastalara sakinleştirici bitki suları içirilmiş, yeraltında tünele götürülmüş, din adamları kutsal sözler fısıldayarak onları takip edip, uyuklayan hastalar uyandıklarında bu ‘tanrısal’ seslerin etkisiyle kendilerini iyi hissetmişler. ‘Plasebo’ kelimesi Katolik kilisesinde 'ölüye yapılan telkin' manasında kullanılmıştır⁵ .

Şark kültüründe, dini işlerle görevli olan ve aynı zamanda hekimlik görevi ifa eden (meselâ, Fatih Sultan Mehmet’in hocası Akşemseddin) kişilerin, hastalarına konuşarak da tedavi uyguladıkları bilinmektedir. Tarihte ilk defa Yunan filozof Platon’un (MÖ 427-347), bazı eserlerinde plasebo etkisinden bahsettiğini görüyoruz. Zira Platon sözcüklerin de tedavi edici etkisinin bulunduğu fikrine sahipti. O’na göre tedavisi imkânsız hastalara ya da ağır hastalara sağlık durumunun kendisinin zannettiği gibi çok kötü olmadığını, hastalığının tedavi şansının bulunduğunu söylemek gerekir. Hasta bu şekilde de tedavi olabilir. Buna karşılık Hipokrat (MÖ 460-377) iyi hekimlik uygulamasında, hekimin görevinin danışmanlık değil, iyi bir yönlendirici olması gerektiğini ileri sürmektedir. Hekim hastasına neyi ne zaman yapması gerektiği konusunda doğru talimatlar vererek, onu tedavi sürecinde iyi yönlendirmelidir (meselâ, hangi ilacı hangi sıklıkta ve dozajda alınması vs)⁶ .

19 ve 20. yüzyılda hekimler hala kendi ilaçlarını kendileri ürettikleri için, plasebo fazla dikkat çekmiyordu. Yukarıda bahsettiğimiz Platon tarafından meşru hale getirilmiş tıbbî yalan bir etik prensibine dönüştüğünden, hekimler kanunî (yasal) ve vicdanî bakımdan bir sorun yaşamıyorlardı. Ayrıca bu dönemde hekimlerin ellerinde pek çok hastalığın tedavisinde etkili olarak ilaç da bulunmamaktaydı.

Plasebo etkisi üzerine modern anlamda ilk araştırma W.H.R. Rivers tarafından 1907 yılında yapılmıştır. Bugün plasebonun tıp camiasında fazla dikkate alınmamasının nedeni, plasebo ilacın etkisinin sadece psikolojik faktörler yardımıyla açıklanabilir olmasından kaynaklanmaktadır. Hekim ve hastabakıcılara yapılan anonim çok sayıda anketin sonunda, plasebonun oldukça sık kullanıldığı sonucu çıkmıştır. Tahminlere göre, normal bir ilacın da plasebo etkisi % 20 ila % 80 arasında değişmektedir.

2. NOSEBO (NOCEBO): OLUMSUZ DÜŞÜNCENİN GÜCÜ VE NOSEBO ETKİSİ (NOCEBO EFFECT)

Nosebo, etkin olmayan maddenin, davranışın ve ifadenin olumsuz etki göstermesidir. Nocebo terimi; “sana zarar vereceğim” anlamına gelmektedir ve bazen negatif etkileri tanımlamak için kullanılır.

“Nosebo tam olarak plasebonun tersi yani negatif düşüncelerin bizleri, sağlığımızı kötü yönde etkilemesidir. Aynı plasebo etkisinde olduğu gibi, aynı mekanizmayı kullanarak beklenti ve şartlanma ile çalışan nosebo efekti sağlığımızın ve yaşantımızın negatif etkilenmesine sebep olabilir. Bu konsepti anlamak özellikle psikoloji alanında çalışanlar için çok önemli, çünkü düşüncelerimizin %75' i negatif veya gerekli olmayan meselelerle ilgili. Gündelik kaygıların veya gelip geçen düşüncelerin üzerimizdeki günlük etkilerini anlamamız mümkün değil ancak bu düşünce kalıplarının uzun vadede zihnimizde yer ettiği ve şartlanmaya dönüştüğü aşikar. Modern tıp beynin tedavi yada hastalanma sürecindeki etkisi üzerine daha fazla yatırım yapması elzem gözüküyor.“⁷

Eğer plasebonun etkisi ile pozitif düşünce sizi depresyondan kurtararak zarar görmüş bir dizi tedavi ediliyorsa, negatif düşüncenin ne gibi neticeler doğuracağını düşünmemiz gerekir. Zihin pozitif düşüncelerle sağlığımızı iyileştirir ve bu durum plasebo etkisidir. Diğer taraftan, zihin negatif düşüncelerle meşgul olduğunda sağlığımıza zarar verir ve buna nesebo etkisi (necebo effect) denir. Hekimlerin kullandıkları cümleler ya da gösterdikleri davranışlar hastaların iyileşme ümitlerini her an ortadan kaldırabilir.Meselâ, Albert Mason hastalarına iyimser olmaları hususunda yardımcı olmadığı için ihtiyoz hastaları için gösterdiği çabaları neticesiz kalmıştır. Bir diğer misal ise şu cümlenin güç potansiyeli: “Altı aylık ömrünüz kaldı” Hekiminizin bu mesajına itibar ederseniz, bu dünyada ömrünüz tükenmiş demektir⁸ . Hastaların düşünce ve korkuları sebebiyle ile kendileriyle irtibatlı olan her şey nosebo etkisi oluşturabilir. Hekimin davranışları, giyim şekli, sarfettikleri sözler, sağlık hizmet alanın durumu ... gibi her şey nosebo etkisi yapabilir.

3. PLASEBO ETKİSİ (PLACEBO EFFECT)

Plasebo etkisi; bir ürünün uygulandığında kendisinden beklenmeyen bir etki göstermesidir. “Plasebo etkisi, etkin olmayan bir ilaç, etkisiz bir alet ya da girişim sonucu ortaya çıkan olumlu fizyolojik ya da psikolojik gelişmeler olarak da tanımlanabilir”⁹ . Plasebo ilacı “etkisiz tedavi” olarak tanımlanmış olsa da, onu vermede herhangi bir nokta bulunmayacağından tamamen etkisiz olduğu ileri sürülemez.

Plasebo ilacının etkileri, hem pozitif ve hem de negatif olabilir. Biyolog Peter Trimmer, “Son 10 bin yıldır, tarım ve diğer yeniliklerin bir çok insana yeterli besini sağladığı ve gerektiğinde bağışıklık sisteminin maksimum tepki vermesini mümkün hale getirdiği söylenebilir. Ancak bilinçaltımız hala bağışıklık sistemini çalıştırmak için bir işarete ihtiyaç duyuyor. Plasebo bu görevi yerine getiriyor: Zihni kandırarak, insana bağışıklık sisteminin harekete geçme vaktinin geldiğini düşündürüyor” açıklamasını yaptı¹⁰ .

Plasebo etkisi; farmakolojik bir etkisi olmayıp, hastanın durumunda sembolik ya da iyileştirici bir değişiklik yapma anlamına gelir. Burada sembolik terimi sadece hastada meydana gelen psikolojik süreç özellikleri değil, hastanın düşüncelerini ve hislerini oluşturan ve iyileşme sürecine anlam yükleyen hastanın arka planını oluşturan sosyo kültürel inanç sistemini de kastetmektedir. Plasebo, o zaman ya plasebo etkisini temin etme amacı olarak ya da deneysel bir durumda kontrol amaçlı olarak etkisi bulunur. Aslında ameliyat ve psikoterapiyi de içeren herhangi bir yöntem de plasebo olarak fonksiyon görebilir; bu bağlamda bu terim haplara, kapsüllere ya da aşılara bağlanmamak anlamına gelmektedir¹¹ .

Yoğun ilaç isteyen, hastalığının terminal (son) döneminde olan veya hekimlerin ilaç yazmadıkları zaman iyi hekim olmadığını iddia eden hastalar bulunmaktadır. Plasebo, tek bir hastalığın ya da bir çok türden hastalığın özel nedenini ortadan kaldıran ve organizmanın genel direncini artıran bir terapi anlamına gelir. Üstelik özgül olmayan terapilerin, biyolojik mekanizmalardan ziyade psikolojik olarak etki eden terapilerle eş anlamlı olduğu bir varsayım olabilir. Bazı psikolojik terapiler belirli hastalıklar için çok özel olabilir. Bu tür terapilerden göze çarpanlar ise diyet ve eksersizdir, bu da özgül olmayan durumlara göre iyi adaylar için iyi görünmektedir.

“Bay X, 65 yaşında ordudan emekli bir subaydır. Görev yaptığı yıllarda eğitim ve araştırma sahasında çok başarılı olmuştur. Bay X, safra kesesi taşları, ameliyat sonrası yapışıklıklar ve barsak darlıklarından dolayı pek çok kez batın ameliyatı geçirmiştir.

Bay X, bir süre sonra bir şekilde çekmekte olduğu kronik ağrılardan dolayı depresyona girdi. Çok kilo kaybetti, genel sağlık durumu kötüleşti ve sosyal geri çekilme başladı (çekmekte olduğu ağrıları kontrol edebilmek için, topluluk içinde garip pozisyonlar almak zorunda olmaktan utanıyordu).

Ağrılarını kontrol edebilmek için iki yıldan uzun zamandır, günde altı kez Talwin isimli ağrı kesiciyi kullanmak zorunda kalmıştı; fakat cildinde ve kaslarında injeksiyon yapacak yer bulmakta zorlanıyordu (cildi ve kasları çok zarar görmüştü). Ayrıca Talwin, çok uzun süre kullanılınca bağımlılık yapabilecek bir ilaçtı.

Bay X, ağrılarına rağmen hayatını olabildiğince dolu dolu yaşayabilmenin temel amacı olduğunu ileri sürdü ve gerekli tedaviyi görebilmek için gönüllü olarak bir psikiyatri kliniğine yattı. Klinikte bireysel davranış kontrolü terapilerine, grup terapilerine katılıyordu.

Bay X, kullandığı Talwin‘in dozunu günde dört keze kadar indirmeyi başarabildi; fakat ağrılarını kontrol edebilmek için bu dozun mutlaka gerekli olduğu konusunda ısrar ediyordu.

Bir süre sonra psikiyatristler kendi aralarında konuyu tartıştıktan sonra, zaman içinde ilacı yavaş yavaş, içine artan dozlarda tuzlu su (saline) karıştırarak, hastaya haber vermeden kesmeye karar verdiler; çünkü bunun hastanın menfaatına olacağını, hastanın bunu tolere edebileceğini biliyorlardı ve hasta bunu kendi isteği ile yapabilecek güce sahip değildi.

Bay X’in bulantısı, ishali ve krampları oluyordu; ama o aslında alışkanlık yapmış ilacın yoksunluk (mahrumluk) semtomlarının, klinikte doktorların kullanmaya başlamış oldukları yeni bir ilaç olan Elavil’den (Amitriptyline) kaynaklandığını zannediyordu (doktorlar yeni ilacı yoksunluk semptomlarını hafifletsin diye başlamışlardı).

Kendi kendini kontrol edebilme tekniklerini geliştirdiler ve injeksiyonların aralığını artırdılar.

Hasta injeksiyonların aralığının arttığını fark etmekle beraber, sadece tuzlu su almakta olduğunun farkında değildi.

Doktorlar kullanmış oldukları bu aldatıcı plasebo tedaviyi, çok etkili olduğu için kullandıklarını savundular ve şöyle dediler:

Kendimizi etik olarak başarı şansı çok yüksek olacak bir tedavi uygulamak zorunda hissettik. Uygulamayı durdurmakla, belki biraz daha hastaya karşı açık olabilmenin standardını korumuş olurduk; ama hastaya hiç bir faydası olamayabilirdi. Bu hastada etik problemle karşılaşmayacağımız bir seçenek bulamadık”¹².

Plosebo etkisinin oluşma ihtimali aşağıdaki şartlar yerine getirildikçe artar:¹³

1. Hastaya hastalığı ilgili olarak kendi dünya görüşüne uygun tutarlı açıklama sağlanması,

2. Hastanın toplum nazarında o’na bakmakla yükümlü olan şahıslardan destek görmesi,

3. Tedavi girişiminin hastanın hastalığı üzerinde kontrol ve hakimiyet hissine sahip olmasını sağlaması

Plasebo etkisini tam olarak tanımlamanın amacı, hastanın asıl ilaca verdiği cevapla; durumunda diğer nedenler vasıtasıyla üretilen değişikliklerden, plasebo etkisinin yapmış olduğu değişikliği (cevabı) ayırt etmektir.